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¿Qué es un historial clínico y qué datos incluye?

Sanidad, 16 SEP 2022, ILERNA

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Un historial clínico es un documento legal en el que se recopila, por parte del especialista, una serie de datos relacionados con la salud. Esta información se genera gracias a las valoraciones a las que se somete un paciente.

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El objetivo es reunir su estado general de salud, evolución clínica y la atención recibida en un solo documento para ofrecer la mejor asistencia médica posible, independientemente del médico que esté tratando al paciente. Asimismo, cualquier tipo de información que se añada a la historia clínica tiene que estar fechada y firmada por el médico en cuestión.

¿Qué datos debe incluir un historial clínico?

A continuación, mostramos cuál es la información que se recoge en una historia clínica:

  • Datos del paciente para poder identificarlo.
  • Anamnesis y exploración física.
  • Informes de urgencia.
  • Evolución clínica de forma cronológica.
  • Órdenes médicas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el
  • paciente).
  • Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario.
  • Hoja de interconsulta.
  • Consentimiento del paciente en el que da permiso para la realización de los tratamientos o intervenciones quirúrgicas.
  • El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica.
  • La evolución, planificación y aplicación de cuidados de enfermería tras la intervención.
  • La aplicación terapéutica de enfermería.
  • El gráfico de constantes del paciente.
  • El informe clínico de alta.

Para qué sirve la historia clínica

Una de las preguntas que más nos planteamos respecto a la historia clínica es ¿Cuál es su verdadera función? Pues su función es fundamental, ya que es el documento que consulta nuestro médico cada vez que vamos al centro de salud para que nos hagan seguimiento o una prueba médica.
Gracias a la historia clínica, cualquier médico, ya sea él quién la haya redactado o no, tiene acceso a toda la información relacionada con la salud que se haya recogido de nosotros. Por lo tanto, la historia clínica sirve para:

  1. Facilitar la atención médica basada en datos del paciente.
  2. Realizar la mejor atención médica posible entre profesionales de distintas
    áreas sanitarias.
  3. Proporciona información para un correcto diagnóstico, basado en
    datos sobre los antecedentes del paciente y en su situación actual de salud.
  4. Estudiar cuál es el mejor tratamiento para el paciente.
  5. Controlar la evolución del paciente.

¿Cómo hacer una historia clínica?

Como ya te habrás imaginado, para elaborar una historia clínica hace falta nutrirse de
muchas fuentes de información por parte del paciente o de sus familiares, en caso de que este no pueda ofrecerlas. Para ello se tienen en cuenta algunos de los siguientes datos:

  • Constantes. Es lo primero que se debe recoger en un historial clínico. Son 5 parámetros que facilitan conocer como está de salud el paciente: Temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de O2.
  • Entrevista del paciente.
  • Motivo de la consulta. Fiebre, dolor, traumatismo…
  • Antecedentes personales. Alergias, factores de riesgo cardiovascular, enfermedades previas, hábitos del paciente, tratamiento habitual...
  • Antecedentes familiares.
  • Enfermedad actual.
  • Anamnesis por aparatos. Una vez estudiados los síntomas del paciente, el médico debe recoger información de algunos síntomas principales de otros aparatos/sistemas que aparentemente no están involucrados en el problema inicial, para evaluar de forma completa el estado del paciente.
  • Exploración física.

Cómo solicitar el historial clínico

Lo primero que debes saber es que cualquier paciente tiene derecho a acceder a su
historial clínico,
tal y como lo dice la Ley 41/2002 de 14 de noviembre. Para ejercer este derecho, es importante que sepas elaborar una carta de solicitud de historial clínica, ya que esta es la forma más habitual de solicitar este documento. Redactar esta carta es fundamental para personas que cambian de país, personas que presentan una reclamación a un seguro después de un accidente o cuando te asigna un nuevo médico.

A continuación, te indicamos cuáles son los datos más importantes que se deben mostrar en tu solicitud:

  • Tus datos personales al completo: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, dirección y teléfono de contacto.
  • La información relevante como los cambios de domicilio o de teléfono.
  • Para una historia clínica completa, añade todos aquellos documentos y resultados médicos que podrían ayudar. Radiografías, resultados de análisis de sangre, ecografías o chequeos médicos que te hayan realizado.
  • Finalmente, añadir una dirección y nombre a quién enviar la historia clínica. Normalmente o es el tuyo propio o el de la consulta del médico.

Otras formas de obtener el historial clínico:

Gracias a la informatización de los datos, existe otra manera de solicitar la historia
clínica. Ya que todos los centros de salud están adheridos al servicio de historia clínica digital del sistema nacional de salud (HCDSM) pueden proporcionarte dicho documento de manera telemática, siempre que dispongas de DNI electrónico o certificado digital.

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